Daniela Lupascu , “Umbra este desigur o trecatoare ingusta, o poarta stramta, a carei dureroasa ingustime nu poate fi evitata de cel care coboara in fantana adanca.Trebuie sa facem cunostinta cu noi insine pentru a sti cine suntem, caci dincolo de poarta se afla in mod surprinzator o intindere fara  margini, de o nemaiauzita nedeterminare, unde, dupa cate se pare, nu exista interior sau exterior, sus si jos, aici si acolo, al meu si al tau, bine si rau. Este lumea apei in care pluteste tot ceea ce este viu,unde incepe domeniul “simpaticului”, sufletul a ceea ce este viu, unde eul nu este distinct de acesta si acela, unde il traiesc pe celalalt in mine iar celalalt ma traieste ca eu.”C.G.JUNG
Lucrarea de fata isi propune sa explice, folosind teoria junghiana asupra dinamicii psihicului, mecanismele psihice inconstiente care au stat la baza comiterii unei infractiuni de omor de catre o minora in varsta de 16 ani. La baza  motivatiei in alegerea acestei teorii explicative a stat modul de operare al autoarei (o agresivitate socanta raportata la varsta sa cronologica), comportamentul post fapta, care cuprinde stilul de viata pana la descoperirea cadavrului, cat si atitudinea ei pe parcursul  examinarii psihologice.
Continutul lucrarii cuprinde prezentarea spetei, cu elementele semnificative din anamneza minorei, rezultatele obtinute la testele proiective Szondi si Rorschach ( care pun in evidenta cu fidelitate mecanismenele intrapsihice ce au determinat trecerea la act), cat si o explicatie junghiana a acestui comportament criminal.
I. Speta si datele anamnezei

S-a nascut intr-un sat, parintii ei s-au despartit cand ea avea numai 3 anisori, si a locuit acolo in continuare doar cu mama sa, aceasta fiind infirmiera la un spital de psihiatrie. intregul context de viata s-a grefat pe specificul locului, copilul de mic fiind obisnuit sa participe la treburile gospodaresti, inclusiv la taiatul lemnelor. Treptat relatia conflictuala dintre mama si fiica a devenit un stil de viata, violentele verbale des intalnite inlocuiau vorbele calde parintesti cat si respectul filial. Adolescenta a trezit dorinta de emancipare, de afiliere la alte grupuri, asa ca  in ultimul timp certurile mama – fiica erau din ce in ce mai dese, pe motivul dorintei celei din urma de a merge la discoteca, de a se distra cu prietenii.
Temerea mamei era, din declaratiile vecinilor, oarecum justificata: fiica nu avea un comportament moral adecvat in relatiile cu ceilalti, in special cu persoanele de sex masculin, unii afirmand ca obisnuia sa intretina relatii sexuale pasagere.
intr-o dimineata de iarna, mama i-a cerut sa aduca mancarea din alta „odaie”, iar fata a zabovit putin in cautarea papucilor de casa. Iritata, mama arunca cu ceva dupa ea, iar fortele raului se razvratesc in interiorul fetei, determinand-o sa inceapa sa isi acopere mama cu o ploaie de lovituri, ajutandu-se de un ceaun si o secure ce se afla la indemana. Cand si-a dat seama ca este moarta, a tarat-o in beciul casei si a acoperit-o cu frunze si pleduri ( important este faptul ca in urmatoarele doua luni pana cand a fost descoperit, cadavrul nu a mai fost mutat de acolo, fiica incercand initial sa-l acopere si cu beton).
Timp de doua luni si-a continuat viata, in aparenta, la fel ca si inainte, spunand vecinilor si rudelor ca mama sa a plecat in Italia. Aici apar ca elemente importante pentru dinamica psihicului postfapta, petrecerile date de subiect in casa sa, destul de zgomotoase pentru cei din jur. in construirea acestei teorii a fost ajutata si de planurile pe care si le facuse mama sa inainte de a muri, astfel incat toti cunoscutii stiau de dorinta acesteia de a pleca in Italia pentru a munci. Chiar si la servici mama sa isi depusese o cerere pentru concediu fara plata, justificand acest fapt prin dorinta de a pleca. Cadavrul a fost descoperit de un vecin, la aproximativ doua luni dupa ce fusese comisa crima, fiind astfel anuntata si politia. in prima faza a anchetei, subiectul a avut tendinte de disimulare, afirmand cu tarie ca mama sa este in Italia, explicand prezenta unei urme de sange printr-o intamplare ce a avut loc la scurt timp in urma: un prieten a venit la ea si facand amandoi mancare, el s-a taiat la mana (fapt confirmat prin ancheta). Dar dovezile au fost de netagaduit, ea fiind nevoita sa recunoasca.

II. Psihodiagnoza analitica a subiectului

O privesc intrand in cabinet, zambeste, ochii verzi  mai poarta lumini ale copilariei, isi aranjeaza constiincioasa parul saten,cu onduleuri naturale, tuns pe fir drept pana la baza urechii, isi impreuneaza mainile si se uita zambind la mine, in asteptare. Este de statura medie, robusta, lipsind cu desavarsire fragilitatea tipic feminina de la aceasta varsta. Are doar 16 ani si cu 2 luni inainte si-a omorat mama. Mainile, impreunate pe genunchi, poarta semnele unei vieti muncite si ale unui caracter practic, rasarind sfios si semne ale unei dorinte de feminitate ( unghiile neingrijite, taiate destul de scurt si nesimetric, au fost ojate cu roz).
Ma prezint si o intreb daca doreste sa discutam si sa parcurgem impreuna o serie de teste pshologice. Raspunde afirmativ, poate mai repede decat m-as fi asteptat, pastrand acelasi zambet, pe care de multe ori il asociaza cu gestul de a-si aranja parul sau cu o scuturare usoara a capului, foindu-se usor pe scaun. O intreb de ce se afla aici si imi raspunde privind lateral si clatinandu-si capul: „Pentru o greseala”. Replica destul de generala care nu imi da posibilitatea deocamdata sa inteleg la ce se refera aceasta greseala: este o culpa morala si afectiva pe care ea o traieste acum din plin, realizand gravitatea faptei sau se ferera la tot ceea ce a fost inainte in viata ei, raspunsul fiind astfel o sintetizare reflexiva a copilariei sale, exprimata mai mult incostient?
Parcurge testul Szondi, pastrand o atitudine participativa, are acelasi zambet de parca figurile testului ar distra-o.
Factorul h prin energia libidinala descarcata, alaturi de k si p sunt reactii simptomatice, devenind supape pentru descarcarea tensiunilor acumulate in factorul vectorului paroxismal, e,care indica la randul sau o preocupare anxioasa in a-si controla agresivitatea. Astfel, vectorul paroxismal releva un conflict intre furie si culpabilitate, subiectul simtindu-se tensionat in interior. Combinatia factorilor din vectorul sexual (h0s-), implica o descarcare a nevoii de tandrete asociata cu o tensiune in sfera agresivitatii, dar neaceptata de persoana. Comportamental, in asociere cu e+/-hy-, reprezinta dorinta de a placea celor din jur ( dragalasenia si naivitatea aparenta manifestata pe parcursul interviului, tendinta de afiliere la grupuri de aceeasi varsta pentru a se simti iubita). Factorul ho, poate semnifica un atasament crescut fata de mama, sau fata de orice figura materna, in scopul de a fi beneficiarul pasiv al iubirii, ceea ce psihanalitic ridica problema inflationarii eului de catre complexul matern. Vectorul Eului prezinta un Eu complet destructurat, un colaps la nivelul acestuia, astfel incat dorintele sau trebuintele se descarca in exterior fara a mai fi mediate de Eu. Prin corelatie cu rezultatele obtinute la testul Rorschach, putem afirma ca energia libidinala specifica complexului matern negativ a inflationat Eul pacientei, astfel, Eul slabit de energie lasa sa se manifeste cele mai nesocializate continuturi ale Umbrei. in sprijinul acestei corelatii vine constelatia vectorului de contact d-m+!, deci fie mama, fie un substitut al acesteia este investit libidinal cu aceeasi intensitate cu care a fost investitit primul obiect al libidoului, tensiunea constelatiei relevand practic dependenta materna, de care subiectul a decis sa scape prin a-si ucide mama.
Asa se poate justifica si conflictul intre furie si culpabilitate specific constelatiei vectorului paroxismal.

Testul Rorschach pune mult mai bine in lumina activarea continuturilor psihice nesocializate ale Umbrei, cat natura destructurarii Eului prin inflationarea sa de catre complexul matern negativ.
Plansa 1. Ca modalitate de aprehensiune subiectul porneste de la o perceptie de tip detaliu, astfel incat imaginea fertilitatii feminine este asociata dragonului, la nivelul esentei sale feminine existand un conflict determinat de activarea Arhetipului Marii Mame, starea sa interioara fiind ghidata de energia psihica agresiva. Identificarea deficitara cu puterea feminina matriarhala determina si dificultati in trairea psihica a propriei structuri corporale ( elemente remarcate si in atitudinea sa din timpul interviului).Apare o problema de tip Umbra deoarece calitatile asociate feminitatii au devenit dizarmonice.
Plansa 2. Prin proiectiile asupra gestaltului plansei se constata ca diferentierea psihica intre masculinitate si feminitate este problematica, conectarea instinctelor feminine la feminitate fiind guvernata de o agresivitate distrugatoare, psihanalitic fiind specifica masculinitatii. Continutul perceptiv este de factura animala (ursi, gandac  ce se taraste, elefant care sta in picioare), din simbolistica lipsind elementele cromatice. Este prezent un fenomen de inductie generat de prima plansa: daca in prima apare o activare negativa a Arhetipului Marii Mame, generator de complex matern negativ, in a doua plansa este evidenta dificultatea de identificare cu masculinitatea / feminitatea, subliniind astfel probleme legate de Umbra.
Plansa 3. Continutul perceptiv trece de la figuri umane la animale, indepartarea de la identificarea umana punand in joc aspecte nesocializate ale Umbrei. Cromatica griu-lui asociata unui rac este sugestibila pentru agresivitatea in relatiile interumane. Simbolul pasarii si leului, lipsiti de kinestezie, „parca ar fi puse intr-un tablou” sugereaza reprimarea energiei agresive, generatoare de tensiuni intrapsihice, dar potentiala declansatoare a exploziilor comportamentale ( corelatia cu s- la Szondi).   Apare socul cantitativ, raspunsurile fiind numeroase, centrandu-se pe detaliile gestaltului, simbolurile animale apartinand unei alte trepte in dezvoltarea ontogenetica (pasari,raci,leu), reflectand un alt nivel al psihismului decat cel arhetipal, care se proiecteaza prin continuturile Umbrei. Lipsa kinesteziei poate evidentia o orientare extraverta a libidoului cu grad mare de sugestibilitate si impresionabilitate, punand in miscare trebuinte sau dorinte care nu au fost satisfacute si asupra carora pacienta revine.
Plansa 4 reprezentativa pentru arhetipul psihicului masculin si energiile sale, determina o proiectie specifica splitarii axei Sine – Eu, pe fondul simbolului iepurelui despicat, blana animalului semnificand in acest context  simbolul privarii afective de modelul parental patern. Imaginea masculinitatii este depotentata, ducand psihanalitic la ideea unui complex oedipian nerezolvat.
Plansa 5 pune la incercare autonomia eului, care, in cazul subiectului, este inflationat de energiile arhetipale. „Arcul cu sageata” , un instrument de vanatoare, este un element care simbolistic apartine mitologiei, fiind  astfel activate surse arhetipale ale subiectei in proiectia stimulata de gestalt. Eul, neputand gestiona fortele inconstientului, adopta ca mecanism de aparare agresivitatea.
Plansa 6: in proiectie, forma falica este asociata fie unei cozi de chitara (acest instrument simbolizand o incarcatura emotionala mare care dirijeaza inconstient relationarea sa cu masculinitatea), fie manerului unei palete de omorat mustele ( masculinitatea aici fiind perceputa ca un instrument agresiv, fiind posibila si o depotentare a acesteia in perceptia subiectului). Un alt raspuns semnificativ asociat formei falice este „fermoarul” care „este inchis” pe traiectul ce este asociat formei genitale feminine, si deschis in zona corespunzatoare falusului. in continutul proiectiv este evidenta o ambivalenta in trairea propriei feminitati in relatia cu masculinitatea. in proiectia Animus-ului subiectul penduleaza intre agresivitate, ca energie libidinala specific masculina ( paleta de omorat mustele) si incarcatura emotionala specifica Erosului.
Plansa 7: cei doi „catelusi” proiectati in zona care contine elementele falice, par „sa traga de ceva”, acest ceva semnificand in gestaltul plansei, feminitatea. Gestaltul, prin continutul sau, activeaza calitati relationale care se bazeaza pe impactul experientelor cu ceilalti anterioare perioadei de maturitate, determinand o regresie a subiectului in perioada copilariei. Ca interpretare, putem lansa ipoteza (care a fost verificata prin anamneza) ca relationarea tensionata intrafamiliala, permanentizata sub forma unui stil de viata, a determinat o slabire a identitatii feminine, activand energia libidinala agresiva.
Plansa 8 semnifica si modalitatea de relationare cu realul. Ursii activeaza energiile specifice Mamei Matriarhale (erau sacrificati pentru Ea), dar si energiile instinctuale pentru atingerea unui scop (tind sa urce pe munte). socul la culoare, aparut prin ignorarea acesteia (plansa stimuland prin cromatica impulsurile afective), presupune o incercare de reprimare a impulsivitatii, ce determina a stare tensionata, modalitatea de functionare cu realul fiind deficitara, antrenand resursele libidinale agresive.
Plansa 9, prin efectelor stimulilor cromatici, bulverseaza subiectul (se incrunta, adoptand o gestica specifica situatiilor problematice, manifestand si o latenta mare in raspunsuri). Psihologic are loc o respingere a continutului plansei, in conditiile in care gestaltul, ca nivel al dezvoltarii psihologice, pune in valoare energia arhetipala asociata scopurilor personale ale subiectului. Proiectia incepe printr-un „peisaj desenat, niste forme pictate”, sugerand imposibilitatea de a proiecta o forma clara, iar in contextul in care plansa sugereaza o unire a contrariilor, specifica procesului de individuare, este certa splitarea Eu-Sine.
Cele „doua rosii” asociate detaliului care include simbolistic vulva, presupun o legare de Arhetipul Marii Mame prin ideea de hranire, deci sursele arhetipale au tulburat Eul pacientei, supunandu-l unei inflatii. Treptat proiectiile capata forma si continut. Mijlocul plansei, camp de proiectie al inconstientului personal, este simbolic asociat cu „ doua oale stricate de pus laptele”, sugerand inflationarea Eului de catre Complexul Matern negativ, ( laptele semnifica legaura cu mama din stadiul uroboric). Uniunea opuselor (in acest caz a feminitatii si masculinitatii ) este simbolizata de „o calimara de cerneala cu dop” sau de „o oala in care se mesteca mancarea cu un bat”, care fac trimitere psihanalitica la energiile arhetipale activate.
Plansa 10 sintetizeaza proiectiv elementele perceptive regasite in plansele anterioare, continutul fiind dezordonat ca si maniera de organizare. Semnificativa este „gura de crocodil, care incearca sa muste ceva”, falusul, coresponentul energiilor masculine energizand agresiv psihicul pacientei. Pe parcursul proiectiei se constata o regresie pe scara evolutiei psihice (soarece,paianjen),aceasta dezorganizare  avand la baza o posibila activare a energiei agresive dar si o identificare cu masculinitatea, ceea ce determina un conflict resimtit atat in planul Logosului, cat si al Erosului. Este o manifestare a opozitiei sale fata de anumite surse inconstiente, care contin teoretic un potential vital in evolutie.
La finalul testului, se instaleaza brusc un blocaj, subiectul refuza sa mai vorbeasca, pastrand pe fata urma unui zambet impietrit, repetand stereotip „ acum, gata, vreau sa plec”.
Stimulii din gestalt au reactivat energiile arhetipale, subiectul nu mai poate pastra aparenta calma si copilaroasa afisata pana atunci, apele inconstientului bulversate au zdruncinat structura psihismului personal, constiinta fiind brusc supusa unui efort de a face fata continuturilor Umbrei, din pacate nesocializate.

III. „Am visat-o pe mama … zambea si ne jucam”

Ne-am intalnit din nou, in acelasi cabinet.O privesc si mi se pare mai obosita ca la intalnirea trecuta. O intreb cum s-a intamplat si incepe sa-mi povesteasca despre scurta cearta avuta in acea dimineata.”in ultimul timp mama era tot mai nervoasa, se supara pe mine din orice. Am lovit-o cu ceaunul si apoi  i-am dat cu toporisca in cap de mai multe ori. Cand am vazut sange m-a apucat si mai tare (face o grimasa asemanatoare unui spasm). Mi-am dat seama ca este moarta pentru ca nu mai sufla. Apoi am dus-o in beci.”
O ascult privind-o si incerc sa inteleg ce se ascunde in spatele acelui zambet, aproape permanent desenat pe chipul sau. Ochii usor obositi reflecta semnul unei povare sufletesti, pe care o va purta mereu de acum incolo. Ce ape adanci ale psihicului ei s-au involburat si au determinat-o sa ucida? Dar daca in mintea ei nu a ucis, ci a dorit sa pastreze obiectul in care a investit libidinal pentru prima data si poate pentru totdeauna? Imaginativa o fetita de trei anisori, ramasa doar cu mama ei, un copil care, impotriva si/sau datorita tipului de relationare cu modelul matern, a dezvoltat in timp o dependenta aproape nefireasca de mama. Sa nu uitam ca modalitatea de relationare materna era agresiva ( si in limbaj si in comportament, iar din punct de vedere psihologic, victima agresiunilor psihice sau fizice dezvolta, paradoxal, o dependenta de agresor). Mama , psihanalitic, era pentru fiica sursa agresivitatii dar in aceasi timp si sursa de la care ea astepta tandretea. Prin structura pulsionala evidentiata in testul Szondi, subiectul prezinta un atasament crescut fata de mama, sau fata de orice figura materna, in scopul de a fi beneficiarul pasiv al iubirii. Lipsa modelului parental patern a determinat o evolutie deficitara a Eului, sub aspectul de a integra pozitiv experientele negative ale vietii.
Vestea ca mama sa doreste sa plece in Italia, a facut-o sa simta, din punct de vedere psihanalitic, teama de a pierde obiectul drag ( crima a avut loc inainte cu 3 sau 4 zile de plecarea mamei in strainatate). in conditiile in care plecarea mamei ar fi fost perceputa ca o eliberare, este de presupus ca subiectul sa fi dezvoltat o toleranta ridicata la fustrare. Dar povestea din ziua crimei infirma acest lucru. Inconstient ea a simtit pericolul pierderii obiectului dependentei si, la gestul agresiv al mamei ( mult mai mic in intensitate si ca factura comparativ cu multe altele anterioare), a reactionat prin punerea in joc a energiei agresive stocata in inconstient : a lovit cu sete, prin lovituri a vrut sa conserve pentru eternitate obiectul investit de ea libidinal. Nu a transportat cadavrul in alta parte, desi ar fi avut timpul necesar, l-a tinut in beciul casei, aproape de ea: de aici, fantasmatic, el nu mai putea pleca, astfel obiectul iubirii, fata de care devenise dependenta, ramasese doar al ei, depotentat, fara dorinta de a o mai parasi sau brusca vreodata.
Pozitia victimei, zacand neputiincioasa pe podea, cat si sangele care tasnea, au activat in ea instinctele primitive, determinand-o sa loveasca din ce in ce mai tare.
Petrecerile date dupa comiterea crimei duc la aceeasi nevoie de atasament dar in acelasi timp pot avea ca explicatie dorinta de a ascunde cat mai adanc, in inconstient, modalitatea pe care a ales-o pentru a conserva obiectul dependentei sale.
Am intrebat-o daca si-a visat mama vreodata dupa acea intamplare ( modul in care se developeaza psihicul subiectului ma determina sa folosesc in discutiile cu ea cuvantul „intamplare” in locul celui de „omor” ).
A raspuns zambind, cu o luminita in ochi care s-a aprins instantaneu, redand in cateva cuvinte nevoile ei de o viata: „ Am visat-o o singura data. Zambea si ne jucam amandoua.”

 

ABORDAREA COGNITIV-COMPORTAMENTALa A UNUI PACIENT CU TULBURARE DE ADAPTARE
Monica Mihai
La baza formarii si mentinerii simptomelor si comportamentelor dezadaptative stau modelele de gandire negativa sau nerealista. Psihoterapia cognitiv-comportamentala isi propune identificarea si restructurarea acestor modele cognitive, precum si validarea in practica a rezultatelor obtinute. Principiul de baza al psihoterapiei cognitiv-comportamentale este cel conform caruia modurile in care individul se comporta sunt determinate de situatiile imediate si de felul in care subiectul le interpreteaza. Cu alte cuvinte, nu evenimentele in sine ne creeaza probleme, ci modul in care noi ne raportam la ele. Psihoterapia cognitiv-comportamentala, ca forma de psihoterapie scurta, este focalizata pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice.
I. Descrierea tulburarii

Tulburarile de adaptare sunt stari de suferinta subiectiva si de afectare emotionala, interferand de obicei cu performantele si functionarea sociala, si luand nastere in perioada de adaptare la o schimbare semnificativa de viata, sau ca o consecinta a unui eveniment stresant de viata (incluzand prezenta sau posibilitatea unei boli fizice grave).
Agentul de stres (stresorul) poate sa fi afectat integritatea retelei sociale a persoanei (pierderea unei fiinte dragi, experiente de separare) sau sistemul mai larg al valorilor sau suporturilor sociale (imigratie, statut de refugiat). Stresorul poate implica numai individul sau si grupul sau comunitar.
Predispozitia individuala sau vulnerabilitatea joaca un rol mai mare in riscul aparitiei sau in conturarea manifestarilor tulburarii de adaptare decat in celelalte stari din cadrul acestui grup, dar, cu toate acestea, se considera ca starea n-ar fi aparut fara stresor.
Manifestarile variaza si includ dispozitia depresiva, anxietatea, ingrijorarea sau o combinatie a acestora, un sentiment al incapacitatii de a face fata (coping), de a planifica (viitorul) sau de a continua situatia prezenta, precum si unele grade de afectare in performanta rutinei cotidiene.
Subiectul poate sa se simta predispus la comportamente dramatice sau explozii de violenta, dar acestea apar rar. Totusi, tulburarile de conduita (de exemplu, comportamentul agresiv sau disocial) pot fi o trasatura asociata, mai ales la adolescenti. Nici unul din simptome nu este insa suficient de sever sau de proeminent pentru a justifica un diagnostic specific prin el insusi.
Tulburarile de adaptare sunt asociate cu un risc crescut de tentative de suicid si de suicid complet, uz excesiv de o substanta si acuze somatice. Tulburarea de adaptare a fost raportata si la indivizii cu tulburari mentale preexistente din esantioane selectate, cum ar fi copiii si adolescentii si pacientii chirurgicali si medicali generali.
Prezenta unei tulburari de adaptare poate complica evolutia maladiei la indivizii care au o conditie medicala generala (de exemplu, reduce complianta la regimul medical recomandat ori creste lungimea sederii in spital).
La copii, fenomenele regresive cum sunt revenirea la udatul patului sau la vorbirea copilareasca, sau sugerea policelui, sunt o parte frecventa a modelului simptomatic.
Debutul apare de obicei pana intr-o luna de la aparitia evenimentului stresant sau schimbarii de viata, iar durata simptomelor nu depaseste de obicei 6 luni, cu exceptia reactiei depresive prelungite. Daca simptomele persista in timp, diagnosticul trebuie schimbat in functie de tabloul clinic prezent.
Desi exista o anumita predispozitie sau vulnerabilitate in aparitia si manifestarea tulburarii de adaptare, ca stare de suferinta subiectiva si de afectare emotionala, ce interfereaza de obicei cu performantele si functionarea sociala, se considera ca aceasta nu s-ar fi declansat fara existenta unui stresor, eveniment de viata sau situatie stresanta.
De aceea, in demersul terapeutic pentru un pacient cu tulburare de adaptare, psihoterapeutul trebuie sa acorde un rol deosebit stresului si celorlalti factori implicati.

II. Criteriile de diagnostic pentru tulburarile de adaptare (DSM IV)

A. Aparitia de simptome emotionale sau comportamentale ca raspuns la (un) stresor(i) identificabil(i) survenind in decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor).
B. Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dupa cum este evidentiat de oricare dintre urmatoarele:
1.detresa marcata, care este in exces fata de ceea ce ar fi de asteptat de la expunerea la stresor;
2.deteriorare semnificativa in functionarea sociala sau profesionala (scolara).
C. Perturbarea in legatura cu stresul nu satisface criteriile pentru alta tulburare specifica de pe axa I si nu este doar o exacerbare a unei tulburari preexistente de pe axa I sau axa II.
D. Simptomele nu reprezinta doliul.

III. Subtipuri

Daca criteriile pentru tulburarea de adaptare sunt satisfacute, forma clinica sau trasaturile predominante pot fi specificate astfel:
a) Cu dispozitie depresiva – manifestarile predominante sunt simptome precum dispozitia depresiva, plansul sau sentimentele de disperare.
b) Cu anxietate – manifestarile predominante sunt simptome precum nervozitatea, preocuparea sau anxietatea ori, la copii, frica de separare de persoanele de atasament major.
c) Cu dispozitie mixta anxioasa si depresiva – manifestarea predominanta este o combinatie de depresie si anxietate.
d) Cu perturbare de conduita – manifestarea predominanta o constituie o perturbare de conduita in care exista violarea drepturilor altora ori a regulilor si normelor sociale majore corespunzatoare etatii (de exemplu, chiul, vandalism, condus neglijent, batai, neglijarea responsabilitatilor legale).
e) Cu perturbare mixta de emotii si conduita – manifestarile predominante sunt atat simptome emotionale (de exemplu, depresie, anxietate), cat si o perturbare de conduita.
f) Nespecificata – reactii dezadaptative (de exemplu, acuze somatice, izolare sociala, inhibitie in activitatea profesionala sau scolara) la stresorii psihosociali, care nu sunt clasificabile ca subtipuri specifice de tulburare de adaptare.

IV.  Prezentare de caz  – Tulburare de adaptare cu dispozitie mixta, anxioasa si depresiva

Subiect: Vasile M., in varsta de 47 de ani, casatorit, fara copii, studii superioare, se prezinta la cabinet, din proprie initiativa, cu diagnosticul F 43.2 (tulburare de adaptare), stabilit de medicul psihiatru.
in luna mai a anului 2005, pacientul este avansat in functia de director executiv la firma la care lucra, din punct de vedere ierarhic fiind al treilea om in conducerea firmei. Odata cu avansarea, Vasile a fost nevoit sa se mute in capitala, din orasul in care locuia impreuna cu sotia  de 5 ani. Sotia sa nu a putut sa-si urmeze sotul in Bucuresti datorita serviciului, fapt pentru care sotul, care primise si o locuinta de serviciu odata cu noua functie, venea acasa saptamanal sau chiar de doua ori pe saptamana, chiar daca uneori, in timpul saptamanii, doar pentru cateva ore.
Vasile M. a primit cu entuziasm aceasta functie, pe care de altfel si-o dorea foarte mult si pentru care muncise si mai mult si a simtit ca munca sa a fost apreciata la justa valoare. Mai mult decat atat, el a plecat hotarat sa puna in aplicare ideile sale marete privind prosperitatea firmei si sa  rezolve multe din problemele cu care s-a confruntat de-a lungul anilor de cand lucra in firma, convins fiind ca numai de la acel nivel se puteau rezolva.
Despartirea de colegi, subalterni si colaboratori s-a realizat cu mare dificultate, Vasile regretand ca nu-si poate lua in capitala toata echipa cu care a lucrat.
Nu mica i-a fost surpriza cand, dupa cateva saptamani a constatat ca ceea ce a gasit la sediul central al firmei nu era nici pe departe asa cum isi imagina: oameni reci, distanti, dezinteresati, comozi, slab pregatiti, fara initiativa. Toate proiectele, planurile pe care si le faurise le-a vazut naruindu-se inainte de a le putea sustine in fata conducerii. Mai mult, colegii nu vedeau cu ochi buni numirea sa in functia de conducere la care de altfel fiecare aspira si nu au ezitat sa-i spuna in fata acest lucru sau sa-i „demonstreze prin comportamentul lor”, sa-i „saboteze deciziile”,  sa-l „vorbeasca de rau sefilor”.
in acea perioada, framantat de ganduri, dorind „cu disperare” sa evite esecul, Vasile incepe sa aiba tulburari de somn (insomnii mixte), face abuz de tutun (ajungand sa fumeze trei pachete de tigari pe zi) si cafea, iar uneori chiar de alcool. Relatiile interpersonale cu colegii se deteriorau tot mai mult, Vasile simtindu-se pe zi ce trecea tot mai ingandurat, abatut, trist. Sotiei nu-i povesteste nimic din ceea ce se intampla cu el si-si rareste vizitele acasa pe motiv ca are foarte mult de lucru.
Pacientul acuza dureri somatice de tot felul, de la gastralgii si furnicaturi, pana la dureri toracice si senzatii de „gheara la inima”, moment in care se interneaza la o sectie de cardiologie, crezand ca este vorba despre un preinfarct. Abia atunci ii telefoneaza sotiei si o cheama la spital. Rezultatele analizelor, inclusiv  EKG, infirma diagnosticul de preinfarct, medicii specialisti concluzionand ca este vorba doar de stres si-i recomanda odihna si liniste.
Dupa o saptamana de concediu se intoarce la serviciu, dar atmosfera este aceeasi. Pacientul devine tot mai nervos, tensionat, anxios, cu dispozitii depresive, manifesta iritabilitate, fatigabilitate, cefalee si acuze somatice.  La insistentele sotiei se interneaza intr-o sectie de psihiatrie, unde i se stabileste diagnosticul de „tulburare de adaptare”. in spital, pacientul primeste tratament medicamentos, probabil antidepresive si anxiolitice, medicamente pe care pacientul nu le poate denumi.
Dupa externare si concediu medical se intoarce la serviciu, aparent vindecat. Vasile recunoaste ca nu putea fi vorba despre randament in activitate. Unii colegi  sau sefi ii dadeau spre rezolvare sarcini simple, ceea ce l-a determinat sa „inteleaga” ca le era mila de el, in timp ce altii il priveau cu superioritate, „din postura omului sanatos” si-l intrebau, pe un ton zeflemitor: „Ati mai venit pe la munca, ca nu prea v-am vazut?” sau „dar puteti munci?”. Datorita numeroaselor zile de absenta si a eficientei scazute, unii sefi i-au sugerat faptul ca ar fi mai bine sa paraseasca firma.
La prima intalnire, pacientul prezinta motivele pentru care cere „ajutor de specialitate”, istoricul aparitiei tulburarii, intr-o maniera coerenta, concisa, acoperind in general intreaga istorie a problemei sale.
Pacientul incheiase tratamentul medicamentos prescris de medicul psihiatru la solicitarea sa, mentionand faptul ca nu doar oamenii din jurul sau sunt responsabili pentru problemele sale, ci si el, datorita unui dezechilibru intre expectatiile prea mari cu care a plecat sa-si preia functia si realitatea cu care s-a confruntat la sediul central al firmei, dar si modului neadecvat in care a reactionat la „respingerile colegilor”, ceea ce l-a determinat sa solicite psihoterapie, in care, de altfel, isi pusese mari sperante.
Pacientul a fost informat ca terapeutul nu-i va rezolva problemele, ci il va ajuta sa le rezolve singur si chiar va invata sa faca fata pe viitor situatiilor stresante.
Scopul acestei intalniri a fost nu numai evaluarea pentru a stabili daca pacientul este potrivit pentru psihoterapie, ci si stabilirea relatiei psihoterapeutice, care s-a realizat aproape spontan, favorizata fiind si de dorinta de cooperare a pacientului.
I-am solicitat pacientului sa-mi  confirme daca am inteles bine problemele prezentate, folosind tehnica reformularii, stabilind impreuna cu acesta lista de probleme – simptome si probleme de viata:
Simptome
comportamentale: tonus scazut al activitatii, tendinta de izolare
motivationale: lipsa interesului
afective: tristete, anxietate, rusine, vinovatie
cognitive: capacitate scazuta de concentrare, autocritica,  ruminatii interioare
somatice: insomnii, cefalee
Lista de probleme
probleme practice: dificultati la serviciu
probleme interpersonale: dificultati de comunicare, relatii negative cu colegii (de respingere)
probleme intrapersonale: stima de sine scazuta
in cadrul acestei intalniri au fost identificati stresorii care au declansat tulburarea de adaptare, s-au stabilit obiectivele generale ale psihoterapiei si au fost propuse cateva tehnici si strategii psihoterapeutice.
Agentul stresor important care a favorizat aparitia tulburarii de adaptare a fost schimbarea locului de munca, ceea ce a atras dupa sine schimbarea echipei de lucru, schimbarea domiciliului si separarea temporara de sotie.
Obiectivul general al psihoterapiei: rezolvarea psihologica a situatiei imediate, precum si ajutarea pacientului sa revina macar la nivelul de functionare pe care l-a avut inainte de instalarea tulburarii..
Obiective specifice:
identificarea si modificarea schemei cognitive care directioneaza organizarea si procesarea informatiilor, precum si interpretarea experientei de viata;
cunoasterea si modificarea modului de raportare a pacientului la ceilalti;
achizitionarea de abilitati de a face fata existentei.;
generarea unor alternative pentru gandurile negative automate, modalitati de a percepe realitatea si comportamentul.
Strategii si tehnici psihoterapeutice:
Tehnici cognitive:
precizarea sensului termenilor;
adresarea de intrebari cu caracter provocativ pentru verificarea gandurilor negative si a supozitiilor disfunctionale;
identificarea unor alternative si optiuni de viata;
imaginarea consecintelor;
transformarea unui eveniment negativ intr-un avantaj;
tehnica descoperirii dirijate;
provocarea si modificarea gandurilor negative disfunctionale.
Tehnici comportamentale:
realizarea unor orare si programe;
monitorizarea activitatilor dupa indicatorii eficienta si placere;
jocul de rol;
tehnici de relaxare;
sarcinile pentru acasa
De asemenea, pacientul a fost de acord sa i se administreze cateva teste, o parte la cabinet, iar o parte ca tema pentru acasa:
Chestionarul de stres bazat pe scala Holmes si Rahe;
Interviul – program pentru alcool Cage;
S.A.A.S.T. – Testul de screening pentru alcool autoadministrat;
Testul Fargerstrom – dependenta de nicotina;
Scala Horn-Waingrow – motivatie pentru fumat;
ASQ – Chestionar pentru evaluarea anxietatii;
Scala de anxietate Hamilton;
Chestionar pentru comportamentul bolnavului – tulburari somatoforme si masurarea durerii si a fenomenelor asociate;
Scala de impact a situatiilor critice;
Pe timpul interviului am parcurs si scala de depresie Hamilton.
Rezultatele evaluarii psihologice sunt prezentate in cele ce urmeaza.
Pacientul prezinta o criza medie de viata (270 de puncte la chestionarul de stres), sentimente de anxietate (ganduri irationale anxioase, simptome somatice ale anxietatii, desi nu exprima intreaga anxietate in comportament) cu dispozitie depresiva medie (tristete, deprimare, sentimente de singuratate) cu somatizare puternica a afectelor. Pacientul afirma existenta tulburarii si este preocupat de simptome (dar nu prezinta tulburari fobice), fiind responsabil pentru sanatatea lui si nevoia de tratament. De asemenea, nu neaga problemele din viata sa si nu are tendinta de a-i acuza pe altii de situatia in care se afla. Se caracterizeaza prin sentimente de furie si neintelegeri personale si prezinta usoare dificultati de a-si  exprima sentimentele. Compenseaza prin consum de alcool (maxim 200 ml. de alcool) si consum exagerat de tutun.
Tot in cadrul acestei intalniri, impreuna cu pacientul am evaluat resursele pacientului – repertoriul de disponibilitati si abilitati pe care le are pentru a face fata situatiei dificile in care se afla –, respectiv sustinerea din partea sotiei, disponibilitatea, motivatia  pentru schimbare, existenta unui echilibru intre factorii care au contribuit la instalarea tulburarii: pacientul insusi, ceilalti si mediul.
De comun acord cu pacientul s-a stabilit ca sedintele sa aiba loc de doua ori pe saptamana in zilele de marti si vineri, cat timp era in concediu medical (doua saptamani), iar apoi intalnirile sa aiba loc saptamanal (sambata), punandu-se accent pe participarea activa a pacientului si pe rolul deosebit al sarcinilor, temelor pentru acasa, astfel incat interventia psihoterapeutica sa nu depaseasca 10 sedinte.
Concluzionand ca nu prezinta nici un risc (ideatie suicidara, lipsa de speranta), pacientului i s-au trasat primele sarcini pentru acasa:
stabilirea unui program strict de munca, odihna, masa, plimbari, activitati realizate impreuna cu sotia sau singur cand aceasta nu era disponibila – trezirea interesului (cautarea de eustresuri);
Ziua
Ora
Activitatea planificata
Activitatea realizata
monitorizarea activitatilor si a  dispozitiei intr-o agenda personala;
Ziua
Ora
Activitatea
Dispozitia
Intensitatea (de la 0 la 100)
pacientul a fost incurajat sa reia legaturile cu vechii prieteni.
La sfarsitul intalnirii i-am cerut pacientului sa rezume ceea ce a inteles si sa spuna daca are ceva de obiectat.

Prima sedinta

sedinta a debutat cu discutarea chestionarelor completate la prima intalnire si a celor rezolvate ca tema pentru acasa si cu trecerea in revista a ceea ce s-a intamplat in viata pacientului de la prima intalnire.
Astfel am aflat ca Vasile a reusit sa isi planifice timpul si activitatile incat sa nu existe perioade de activitate intensa sau perioade lungi de inactivitate, de monotonie, plictiseala, dar motivatia acestuia a fost pentru „ca sa nu mai ma gandesc la ceea ce mi s-a intamplat”. Activitatile au fost astfel planificate incat sa determine o dispozitie „placuta”, in marea lor majoritate fiind de loisir, pacientul nereusind sa-si exprime clar starile afective traite in timpul desfasurarii unei activitati.
Pacientul a relatat ca nu a luat legatura, nici macar telefonic, cu prietenii sai. intrebat fiind care au fost motivele pentru care nu a facut acest lucru, Vasile a raspuns:  „…de rusine. Nici macar colegii nu i-am sunat. Vor crede ca sunt incompetent. …si si-au pus atatea sperante in mine…”
Din discutia cu pacientul a reiesit si  o usoara neincredere in sine „nu stiu daca voi putea vreodata sa dau ochii cu ei…”(fostii colegi).
Vasile s-a plans si de faptul ca noaptea are somnul agitat si nu reuseste sa se odihneasca, iar daca se trezeste se chinuie sa adoarma, deranjandu-si sotia.
L-am rugat pe pacient sa propuna o tema asupra careia sa lucram. sedinta a continuat in directia identificarii starilor emotionale pe care pacientul le-a simtit cu fiecare activitate desfasurata.
Am aflat astfel ca o plimbare prin oras ii creeaza o stare anxioasa, „de neliniste la gandul ca m-as putea intalni cu vreun cunoscut”, activitatile casnice il obosesc, s-a simtit frustrat atunci cand a mers sa plateasca factura de gaz si calculatoarele s-au blocat cand mai era doar o persoana inaintea sa la rand sau trist, singur cand sotia a fost nevoita sa lucreze peste program in seara cand aveau bilete la un spectacol de muzica populara.
Cu toate ca a cautat doar activitati care sa-i creeze o „stare de bine”, pacientul nu  a reusit sa se relaxeze, raspunsuri comportamentale anxioase sau depresive persistand inca.
Dupa analizarea impreuna cu pacientul a starilor emotionale care au insotit activitatile desfasurate de acesta, am scos in evidenta si gandurile negative automate, pe care le-am propus a fi  tema sedintei viitoare.
sedinta s-a incheiat cu o tehnica de relaxare, adaptata dupa ciclul inferior al antrenamentului autogen al lui Schultz (Anexa 12) si cu prezentarea temei pentru acasa:
monitorizarea activitatilor, starilor emotionale asociate si a gandurilor negative automate (scala de la 0 la 100 a fost propusa de pacient);

Zi
Ora
Situatie
Descrieti evenimentul care a produs emotia neplacuta

 

Descrieti sirul ideilor, gandurilor, amintirilor pe care vi le produce emotia neplacuta

 

Emotie
Precizati emotia

 

Evaluati intensitatea emotiei (de la 0 la 100)

 

Ganduri automate
Notati gandurile automate care preceda, insotesc sau urmeaza dupa emotia respectiva

 

Evaluati-va gradul de convingere in gandurile automate (de la 0 la 100)

 

exersarea relaxarii (relaxare musculara, respiratie profunda);
plimbari usoare seara, de 30 – 60 de minute, fara exercitii fizice obositoare, pentru un somn odihnitor, dormitorul foarte bine aerisit inainte de culcare, fara televizor in camera in care doarme, un ceai inainte de culcare (eventual de tei, fara mancare sau cafea), iar daca noaptea se trezeste, mai bine sa faca ceva prin casa decat sa se agite in pat (sa faca ordine printre lucruri, documente sau alte activitati care nu deranjeaza pe cei din jur – sotie, vecini- si pe care le amana de mai mult timp)

sedintele  2 – 3 – 4 – 5
 
Obiectivele sedintelor:
evidentierea distorsionarilor cognitive care stau la baza gandurilor negative si reprezinta indicatori ai modului in care actioneaza schemele cognitive distorsionate si generarea de noi optiuni in ceea ce priveste cognitiile, modul de percepere a realitatii si modelele de comportament;
intarirea EU-lui;
reducerea anxietatii si a starilor depresive.
sedintele au inceput cu discutarea temelor pentru acasa, pacientul fiind incurajat pentru indeplinirea sarcinilor trasate.
Pentru distorsionarile cognitive surprinse, de genul „Vor crede ca sunt incompetent”, „ si-au pus atata speranta in mine … nu sunt bun de nimic”, pacientul a fost provocat sa aduca dovezi menite sa ateste ca afirmatiile sale sunt adevarate. Nereusind sa ateste veridicitatea gandurilor sale negative, pacientul a tinut sa sublinieze caracterul nerealist al acestora si consecintele negative asupra comportamentului sau.

P. – „……………Am vrut sa ma duc la librarie, dar m- am intors acasa inainte de a ajunge acolo, pentru ca m-am temut sa nu ma intalnesc cu cineva cunoscut.
T. – Daca am inteles eu bine, dvs. ati plecat sa va plimbati prin oras si ati vrut sa va cumparati o carte…
P. – Nu neaparat sa cumpar. imi place foarte mult sa intru in librarii si sa rasfoiesc cartile nou-aparute. Daca este ceva ce-mi place, cumpar.
T. – Ce carti preferati sa cititi? Aveti autori preferati?
P. – imi plac romanele clasice din literatura rusa si britanica, dar imi plac si Petre tutea, Liiceanu si mai ales Patapievici.
T. – Ati spus ca nu ati intrat la librarie…
P. – Nu, n-am mai ajuns.
T. – Cat timp a durat plimbarea dvs.?
P. – Cred ca maxim 20 de minute.
T. – Ce v-a determinat sa renuntati la ideea de a merge la librarie sau de a va continua plimbarea?
P. – Mi-a fost teama, desi daca ma gandesc bine, erau sanse de 1% sa ma intalnesc cu cineva cunoscut.
T. – si ce credeti ca s-ar fi intamplat daca va intalneati cu cineva cunoscut?
P. – Cum puteam sa-i spun?
T. – Ce anume sa-i spuneti?
P. – De ce sunt acasa in acea perioada. imi era rusine sa-i spun ca sunt bolnav. Eu nu pot sa mint si nu gaseam alt motiv pentru a-i explica ce caut in oras.
T. – Credeti ca ar fi fost mai bine daca puteati sa mintiti? V-ati fi simtit mai linistit?
P. – Nu, nu cred.
T. – Dvs. v-ati prezentat la cabinet cu un diagnostic pus de medicul specialist.
P. – Da. Tulburare de adaptare.
T. – Va este rusine cu acest diagnostic?
P. – Da.
T. – Daca ati fi avut ulcer sau pneumonie sau orice altceva, v-ar fi fost rusine cu un astfel de diagnostic?
P. – Nu, categoric nu.
T. – Exista un alt diagnostic de care v-ar fi rusine?
P. – in afara de unul legat de o problema psihica?… Nu, nu.
T. – Spuneti-mi, va rog, in opinia dvs. cu ce difera un diagnostic psihiatric de unul din chirurgie, endocrinologie sau cardiologie?
P. – Acum, cand ma intrebati, realizez ca este vorba doar de un simplu diagnostic, o boala ca toate celelalte care, spre norocul meu, se poate trata………”
Pentru intarirea EU-lui, am folosit ca metoda principala antrenamentul autogen – ciclul inferior – pe care pacientul si l-a insusit si il utiliza zilnic acasa. in cadrul acestuia i-au fost administrate pacientului sugestii cu caracter general de intarire a EU-lui: „Ma simt bine in propriul corp”, „Simt o forta puternica in mine”, „Elimin toata oboseala, toata tensiunea”, precum si metafore terapeutice: „…scapi de greutatea pe care o ai pe umeri” etc.
De asemenea, in cadrul relaxarii am folosit tehnica imaginarii consecintelor, prin care pacientul a fost provocat sa-si imagineze problemele si ingrijorarile, temerile sale.
Pacientului i s-a cerut sa-si imagineze o intalnire cu Florin, un fost coleg, pentru a infirma constructia verbala distorsionata „vor crede ca sunt incompetent”.  Vasile si-a imaginat discutia cu Florin pe doua directii: una in care Florin il intelegea si nu dezaproba comportamentul sau si cealalta in care Florin dezaproba faptul ca Vasile „a pus prea mult la suflet” comportamentul colegilor de la Bucuresti si mai ales grijile pe care si le facea in legatura cu ceea ce gandeau cunoscutii despre el.
in urma acestor exercitii de imaginare Vasile a sunat  cativa cunoscuti si le-a  cerut sa se intalneasca. Astfel, Vasile a scapat de sentimentul de rusine si vinovatie fata de colegi si si-a recastigat increderea in sine, iar starile de anxietate si depresie s-au redus simtitor.
Pacientul a renuntat la a mai bea, doar cate un pahar de vin din cand in cand, impreuna cu sotia sau cu prietenii, iar numarul de tigari s-a redus de la trei pachete pe zi la maxim 15 tigari pe zi.
De asemenea, somnul nocturn a devenit foarte odihnitor, iar simptomele somatice au disparut.
Pacientul a primit ca sarcini pentru acasa sa-si evalueze activitatile cotidiene sub aspectul eficientei personale (pe o scala de la 0 la 10), precum si al placerii pe care acestea i-o produc (pe o scala de la 0 la 100), prioritare fiind activitatile care puteau reduce anxietatea si starile depresive, si sa respecte cu strictete planificarea activitatilor si monitorizarea gandurilor negative automate.

sedinta a 6-a

Pacientul se prezinta la aceasta sedinta revoltat de faptul ca sefii sai s-au hotarat sa-l dea afara de la serviciu pe motiv de incompetenta. Daca la inceputul terapiei pacientul se caracteriza prin anxietate si depresie, rusine, vinovatie, ingrijorat de ceea ce gandeau altii despre el, acum Vasile era deranjat ca ceilalti il considerau incompetent, mai mult decat faptul ca isi pierdea serviciul.
Aceasta a fost si tema principala a sedintei psihoterapeutice, in care am folosit metoda transformarii unui eveniment negativ intr-un avantaj si tehnica rezolvarii problemelor:
Definirea problemei:
problema – pierderea serviciului;
cauze – incompetenta, boala, rea-vointa;
consecinte – scaderea stimei de sine sau a celorlalti.
Inventarierea solutiilor posibile:
sa-l roage pe director sa-i mai acorde o sansa pentru ramanerea in functie;
desfacerea contractului de munca;
demisie;
Evaluarea solutiilor (au fost evaluate fiecare solutie in parte, in functie de  avantaje si dezavantaje, consecinte pe termen scurt si lung, pentru sine si pentru cei familie, implicatii concrete).
Luarea unei decizii – Vasile a hotarat sa-si dea demisia.
Vasile urma sa puna in aplicare, ultimele doua etape ale rezolvarii problemei:
Executarea deciziei – precizarea sarcinilor legate de aplicarea deciziilor si fixarea unui planning.
Evaluarea rezultatelor – evaluarea rezultatelor actiunii, in functie de obiectivele vizate si de problema definita in prealabil.
Ca tema pentru acasa pacientul a primit sarcina de a intocmi o lista cu proiectele pentru viitor, in functie de prioritati.

sedinta a 7-a

sedinta s-a axat pe discutarea deciziei pacientului de a renunta la serviciu si a  listei de proiecte si prioritati, precum si a starilor afective ce insotesc aceste proiecte. De asemenea, prin discutiile purtate am explorat posibilele evenimente de viata, ale caror ganduri asociate i-ar fi putut destructura increderea in sine sau in ceilalti.

Prioritate
Proiect
I
Cerere de ordonanta
II
Reintregirea familiei
III
Petrecerea timpului alaturi de sotie 
IV
Reluarea legaturilor cu prietenii
V
Excursii, drumetii, teatru, cinematograf etc.
VI
Bani de ordonanta
VII
Construirea unei case
VIII
Adoptia unui copil

sedinta a 8-a si a 9-a

Ultimele sedinte au avut drept obiectiv prevenirea recaderilor, pentru ca pacientul sa nu revina la modelele de comportament care au determinat interventia psihoterapeutica.
S-a lucrat la formarea unor noi abilitati de a face fata stresului si la exersarea vechilor abilitati si deprinderi, folosind jocul de rol si  tehnica imageriei dirijate (i s-a cerut pacientului sa-si imagineze ca rezolva cu succes o anumita situatie stresanta), pacientul fiind incurajat sa pastreze achizitiile dobandite, subliniindu-se succesele sale trecute sau viitoare
sedinta a 10-a

in cadrul ultimei intalniri am realizat o trecere in revista a tuturor sedintelor de psihoterapie, am discutat despre abilitatile si deprinderilor pe care Vasile le are formate si dezvoltate armonios pentru a face fata pe viitor situatiilor problematice, dar mai ales pentru a anticipa si a aprecia in mod corect, realist un pericol, o situatie stresanta.
De asemenea, am discutat despre eficienta psihoterapiei, raportul dintre asteptarile initiale ale lui Vasile legate de procesul psihoterapeutic si succesul terapiei si  despre detaliile relatiei psihoterapeutice.
in incheiere Vasile a primit asigurarea  ca, ori de cate ori va avea nevoie de ajutor, i-l voi acorda cu placere, mentionand ca din cat am reusit sa-l cunosc in cele 2 luni nu cred ca va fi nevoie, dar sa nu ezite sa apeleze la psihoterapie, chiar si pentru cresterea performantelor proprii, iar eu am obtinut promisiunea ca ma va tine la curent cu „reusitele sale”. Ceea ce s-a si intamplat, Vasile fiind in prezent in cautarea unui teren pentru construirea casei.

Lucrari Psihomil III