Roxana-Adriana Filimon, Prin lucrarea de fata am dorit sa abordez boala hipertensiva din punct de vedere psihologic, incercand sa pun in evidenta  posibilele cause psihologice ale bolii, anumite aspecte psihologice ale bolnavilor, posibilitatile de interventie psihologica in hipertensiunea arteriala (H.T.A.).
Numeroase studii arata importanta deosebita pe care o are stresul, sub toate formele sale, in declansarea  si intretinerea bolii hypertensive.
Stresul social, stresul professional, stresul familial, socurile emotionale erodeaza in timp sanatatea individului, declansand in  final  boala.
S-a demonstrate ca nu intensitatea sau durata stresului reprezinta elemental pathogen, ci gradul de implicare al individului si semnificatia pe care omul o acorda situatiei stresate.
Exista o legatura indiscutabila intre tipul A de personalitate si factorii de stress in declansarea H.T.A.
 

I. Discutie asupra conceptului de hipertensiune arteriala esentiala.

1.Definitie
in mod curent se considera ca H.T.A. reprezinta cresterea presiunii arteriale peste valorile considerate normale.
Neexistand o linie de demarcatie neta intre populatia normotensiva si cea hipertensiva (dupa cum a aratat Pickering), comitetul de experti O.M.S. a stabilit totusi (1976), in mod arbitrar, urmatoarele limite la adult.
Tensiune  arteriala sistolica
Tensiune arteriala diastolica
> =  160 mm Hg
> = 95 mm Hg – hipertensiune arteriala (HTA)
< =  140 mm Hg
< =  90 mm Hg – normotensiune
intre 140 – 160 mm Hg
intre 90 – 95 mm Hg – H.T.A. “la limita” (de granita)

Persoanele cu valori tensionale cuprinse in notiunea de H.T.A. “la limita” nu se vor socoti bolnavi, fiind doar controlati din punct de vedere al tensiunii arteriale, la intervale mari (1 an).
H.T.A. reprezinta acea forma de hipertensiune in care tensiunea arteriala (H.T.A.) creste progresiv in timp indelungat ( luni si ani de zile), ajungand la valori mari. Ea nu are practic  o cauza cunoscuta si determina modificari vasculare generale la nivelul cordului, creierului si rinichilor.

2. Etiologie
Este cunoscuta numai in  5% din  cazurile de hipertensiune si anume H.T.A. secundare. Restul de 95% din cazuri apartin H.T.A. esentiale si din punct de vedere stiintific, pana in prezent, nu au o cauza cunoscuta. 
in urma cercetarilor facute in acest domeniu ca factori de risc principali au fost mentionati: ereditatea, continutul de Na din alimentatie, tipul de comportament, varsta, sexul, fumatul, obezitatea, consumul de cafea, alcool, starile de incordare.

3. Clasificarea etiologica deosebeste H.T.A.
a) esentiala (primara), denumire data de Frank (1911), in care nu exista o cauza organica evidentiata;
b) secundara in care cauza este clar identificata.
 
II.  Implicarea factorilor psihologici in etiologia h.t.a. Esentiala

in prezent boala hipertensiva nu mai este cercetata din punct de vedere strict medical. Pe langa factorii ereditari si factorii de mediu sunt studiati tot mai multi factori psihologici care ar putea fi raspunzatori de declansarea H.T.A. Studiile efectuate in ultimul deceniu au aratat existenta unei anumite structuri de personalitate (personalitate obsesiv- compulsiva) sau in orice caz anumite caracteristici de personalitate care ii diferentiaza de normotensivi. Principalele cause de crestere a tensiunii arteriale in timpul vietii sunt: efortul fizic si mental, racirea pielii, stimuli senzoriali (sonori) si in general orice stimuli fizici cu actiune intrusa si prelungita. Se poate spune ca H.T.A. poate sa apara la persoane care prezinta:
o anumita reactivitate a sistemului nervos determinata genetic si prin factori de mediu;
o anumita structura de personalitate caracterizata prin sensibilitate, compulsivitate si rigiditate;
conflicte  repetate si prelungite in care tendintele agresive sunt reprimate constant;
Factorii psihologici implicati pot duce la perturbarea si distrugerea sistemelor defensive ale eul-ui, care nu-si mai poate mentine mecanismele de aparare.

III.  Abordarea h.t.a. esentiala din perspective psihosomatica. Tipuri comportamentale implicate in h.t.a. esentiale

Conceptia psihosomatica considera ca obiect de studio atat rolul factorilor psihosomatici in edificarea unor tulburari, mergand pana la adevaratele boli somatice, cat si mecanismele psihofiziologice prin care se produc aceste dereglari initial reversibile, ce evolueaza in veritabile leziuni la nivelul de organ aparat si sistem.
Psihosomaticienii din zilele noastre sunt preocupati atat de tipul de personalitate al bolnavului predispus cat si de specificitatea reactiei anumitor organe la actiunea unor stresuri emotionale.
in present se acorda o atentie deosebita tipului A de comportament (Tipul psihocomportamental A – Behavioral  patern type A) care predispune la stres psihic si la aparitia bolii coronariene la persoanele care il poseda.
Acest tip psihocomportamental este intalnit nu numai la bolnavii cu H.T.A. esentiala ci si la bolnavii cu ulcer, astm. Aceasta inseamna ca tipul A predispune la stres psihic, care in functie de slabiciunea unui organ sau predispozitia genetica produce declansarea bolii. Tipul psihocomportamental A prezinta doua tipuri de insusiri de baza:
a)starea de alerta – sentimental urgentei;
b)starea de ostilitate – animozitatea.

Personalitate de tip “A”
Consecintele comportamentului de tip “A”
1.Competitivitate excesiva
2.Iritabilitate
3.Agresivitate si ostilitate (interiorizate)
4.Obsesia urgentei timpului
5.Insecuritate
6.Intreaga sa viata este urmarita de jocul “de-a scorul”
7.Este insetat dupa razbunarea nedreptatii
8.Succesul (economic) este tinta lui constanta
9.Comportamentul sau impulsive il impinge sa realizeze tot mai mult, din care insa se bucura tot mai putin
10.Are o nelimitata dorinta de aprobare si recunoastere
11.incontinuu isi verifica activitatile dupa ceas
12.incheierea unei lucrari ii da prea putina tihna si satisfactie.
anxietate
depresie
frustare
ostilitate capricioasa
lipsa de liniste sufleteasca
reactivitate crescuta la stres: hormonii de stres crescuti dublu (fata de tipul “B”)
aflux sporit de sange catre muschii sclerici, neconsumat (datorita sedentarismului) cu depunere vasculara consecutiva de colesterol
cardiopatii, slabirea sistemului imunitar (inclusiv cancerul), alte boli psihosomatice.

Tipul comportamental B este relaxat, satisfacut, rareori este grabit, rareori se lupta sa faca multe lucruri intr-un timp scurt.  Pentru patogeneza este demn de remarcat faptul ca indivizii cu tip A sunt fiziologic mai reactivi decat cei cu tipul B. La ei se observa o crestere dubla a hormonilor de stres intr-o situatie stresanta fata de persoanele cu tip B.
Subiectii cu hipertensiune arteriala se caracterizeaza prin negativism, lipsa dorintei de a-si manifesta agresivitatea si neuroticismul, prezentand o reactivitate tensionala exagerata la sarcini experimentale.
 

 

IV. Investigarea diferitelor dimensiuni ale bolnavului suferind de h.t.a. esentiala

1.Lotul de subiecti si probele psihologice folosite
Cercetarea s-a desfasurat pe un esantion de 60 de subiecti, dintre  care 30 alcatuiesc lotul martor (de control), iar 30 alcatuiesc lotul de cercetat, prezentand forme mai mult sau mai putin grave de H.T.A. esentiala.
Subiectii care au alcatuit esantionul au fost selectionati in functie de: sex, varsta, valorile normale respectiv crescute ale tensiunii arteriale, profesie, mediul de provenienta (rural, urban). Fiecare lot este alcatuit din 17 persoane de sex feminine si 13 persoane de sex masculine iar varsta este cuprinsa in general, pentru ambele loturi, intre 40 si 62 ani, media de varsta fiind de 49 ani.
Subiectii cu valori crescute ale tensiunii arteriale au fost recrutati din sectia cardiologie a Spitalului Judetean Bacau unde au fost internati.
Desi bolnavul cu H.T.A. esentiala se trateaza in general la domiciliu, el se interneaza uneori in spital, fie in debutul bolii, fie datorita unor puseuri hypertensive sau datorita complicatiilor pe care le determina boala si care trebuie tratate sub supraveghere medicala.
in ceea ce priveste nivelul de scolarizare al subiectilor cercetati mentionez ca ei apartin aproximativ tuturor categoriilor.
in grupul de control (sanatos) 2 persoane cu studii inferioare (< de 10 clase), 9 persoane cu studii superioare si 19 persoane cu studii medii. Dintre acestia 10 locuiesc la sat, 2 in orasul Buhusi, iar restul locuiesc in orasul Bacau.
Lotul de cercetant are urmatoare alcatuire: 2 persoane cu studii inferioare (< de 10 clase), 11 persoane cu studii superioare si 17 persoane cu studii medii. Dintre acestia 7 locuiesc la sat iar restul in orasul Bacau.
Deoarece loturile de subiecti nu au fost omogene, nu se poate spune ca acest esantion este reprezentativ pentru intreaga populatie  a hipertensivilor.
Chestionarea si observarea bolnavilor s-a facut in doua sedinte si ar putea sa apara fenomenul de fatada in  fata unui om cunoscut.
Probele psihologice folosite pentru investigarea personalitatii bolnavului de H.T.A. esentiala sunt preluate din literature de specialitate;
- Inventarul de personalitate Eysenck (E.P.I.);
- chestionarul de personalitati accentuate al lui Karl Leonhardt;
- scara de anxietate Cattell;
- chestionarul stresului.
in discutiile purtate cu bolnavii am putut observa ca in general ei vorbeau fie de debutul bolii, fie de evenimentul care le-a determinat internarea si toate problemele produse de boala.
in general am putut observa ca bolnavii nu accepta situatia pasiva impusa de boala, in marea lor majoritate fiind oameni foarte activi.
De asemenea , am remarcat declansarea H.T.A. in urma unui traumatism psihic puternic (soc emotional).
Bolnavii se simt inferiori in ceea ce priveste exprimarea agresivitatii.
Chestionarul de personalitate H.I. Eysenck cuprinde  doua  forme care permit retestarea subiectului fara ca rezultatele la test sa fie influentate de memorie. Fiecare forma cuprinde 57 itemi grupati in 3 scari.
Scara de extroversiune-introversiune (E)
scara de nevrozism  (N)
scara de minciuna (L)
Chestionarul de anxietate  R.B. Cattell vizeaza anxietatea, factor de personalitate profound implicat in patologia psihosomatica. Contine 40 de itemi cu referire la cele doua  forme ale anxietatii: voalata (A)  si manifesta prin semen patologice (B) si  cinci subfactori:
Q3 – eul social; arata gradul de motivatie in integrarea comportamentului individual in jurul unui sentiment de sine, acceptat, constient si a standardelor sociale aprobate. Este una din cauzele majore ale anxietatii. Arata gradul in care s-a legat anxietatea cu structurile caracteriale si cu obisnuintele sociale acceptate.
C – forta eului; reprezinta capacitatea de a controla imediat si de a exprima intr-un mod adaptat si realist.
L – insecuritate sau tendinta paranoica.
O – tendinta catre culpabilitate; autoacuzare si anxietate combinata. Sentimentul de anxietate si depresie (cauzata de presiunile superegoului).
Q 4- randamentul psihoprofesional sau tensiunea ergica; anxietatea este nascuta prin presiunea pulsiunilor trezite si nevoilor nesatisfacute de orice fel. Nivelul sau se manifesta in inclinarea catre emotivitate, tensiune, iritabilitate si nervozitate.
Chestionarul “Personalitatii accentuate” a fost elaborate de neuropsihiatrul Karl Leonhardt si adaptat la noi in tara de L.Nestor. Acest chestionar cuprinde 88 de intrebari, prezentate amestecat, formand 10 grupe, fiecare grupa urmarind exploatarea unei trasaturi accentuate: demonstrativitate, hiperexactitate, hiperperseverenta, nestapanirea, hipertimia, distimia, ciclotimia, exaltarea, anxietatea, emotivitatea.
in interpretarea testului se considera ca o trasatura este accentuata daca procentajul raspunsurilor semnificative depaseste 50%.
Chetionarul stresului Quiz.
Acest chestionar face parte dintr-un program  de tratament al nivelurilor inalte de stress si este creat de Audio Health Service si masoara cantitatea de stres  produsa in contextual diferitelor aspecte ale vietii cotidiene. Stresul este foarte frecvent in antecedentele lotului  de bolnavi, el nu lipseste nici in trecutul celor sanatosi.

2.Analiza datelor obtinute de teste
Tinand cont de  principala variabila independenta, boala, am comparat performantele lotului de bolnavi cu cele ale lotului echivalent pentru evaluarea unor posibile diferente.
Tinand cont ca in urma aplicarii chestionarului “Personalitatii accentuate” (P.A.) al lui K. Leonhardt, se considera ca o trasatura este accentuata daca depaseste semnificativ media de 50%, se observa ca se obtine o crestere semnificativa peste media de 50% la factorul anxietate (IX) pentru majoritatea subiectilor din lotul A  fata de subiectii apartinand lotului B. De asemenea , se obtine o crestere semnificativa peste media de 50% la factorul emotivitate (X) pentru majoritatea subiectilor apartinand lotului A fata de subiectii din lotul B.
Folosind testul de semnificatie parametrica, obtinem pentru factorul anxietate (IX) un t(58) =  22,52 , careia ii corespunde un p = 0,000; pentru factorul emotivitate (X) obtinem un t (58)= 18,66 , caruia ii corespunde un  p = 0,000.
Se poate spune ca majoritatea subiectilor din lotul A sunt mai anxiosi si mai emotivi decat subiecti din lotul B.
Nevrozism si factorul X (emotivitate)
Cele doua teste care exploreaza nevrozismul (N) si emotivitatea (X) coreleaza pozitiv si se constata o crestere a nevrozismului odata cu cresterea emotivitatii. Se obtine un coeficient de corelatie  r = 0.9029, caruia ii corespunde un p = 0,000, corelatia fiind inalt semnificativa.
Q4 si factorul IX (anxietate)
Cele doua teste care exploreaza anxietatea (factorul Q4 si factorul IX)  coreleaza pozitiv. Se obtine un coeficient de corelatie Beavis-Person r = 0,7634, caruia ii corespunde un p = 0,000.
Nevrozism si extroversiune – introversiune
Corelatia este inalt semnificativa, obtinandu-se un coeficient de corelatie Beavis-Pearson r= 0,9257, caruia ii corespunde un p = o,000 si se constata o crestere a nevrozismului odata cu accentuarea introversiunii.
Stres si nevrozism
Cele doua teste care exploreaza stresul si nevrozismul coreleaza pozitiv si se constata ca subiectii  cu stres accentuat au in general un grad mai inalt de nevrozism. Corelatia este inalt semnificativa, pentru r = 0,9247 se obtine un p = 0,000, stiut fiind faptul ca majoritatea subiectilor din lotul A (de cercetat) apartin tipului A de comportament, care predispune la stres psihic.

Interactiunea efectelor variabilelor independente (boala hipertensiva versus sanatate clinica) si sex (barbati versus femei) este semnificativa.
stres – pentru F(3,56) = 277, 92 se obtine un p = 0,000
nevrozism  (Eysenck)- pentru F (3,56)= 145, 82 se obtine un p = 0,000
introversiune – extroversiune – pentru F (3,56)= 85,2 se obtine un p = 0,000
anxietate (factorul IX  P.A.) – pentru F(3,56) = 177, 23 se obtine un p= 0,000
emotivitate (factorul X P.A.) – pentru F(3,56) = 80, 02 se obtine  un p = 0,000
Cattell:
- Q3   pentru   F(3,56)  = 5,198 se obtine un  p =  0,0030
- C   pentru   F(3,56)  =  3, 251 se obtine un  p =  0,0028
- L   pentru   F(3,56)  = 2, 510   se obtine un  p =  0,067
- O   pentru   F(3,56)  =  28, 886 se obtine un  p =  0,000
- Q4   pentru   F(3,56)  = 28,372 se obtine un  p =  0,000
Analiza de varianta simpla factoriala – ANOVA – a evidentiat modificari semnificative ale variabilelor dependente.
in concluzie, se poate spune ca exista analogii cu profilul tipului A de comportament care predispune la aparitia H.T.A. esentiale.
Din analiza datelor obtinute in urma aplicarii testelor pe ambele  loturi s-au obtinut rezultate  semnificative. Am constatat ca la majoritatea subiectilor din lotul A -  subiecti hipertensivi, domina anxietatea, iritabilitatea, agresivitatea, sunt mult mai instabili din punct de vedere emotional si mult mai vulnerabili la stress si de aceea orice incercare psihoterapeutica este binevenita.

V. Posibilitatile terapiei in h.t.a. esentiala

Obiectivele psihoterapiei in H.T.A. esentiala  sunt urmatoarele:
reducerea tensiunii pana la valori cat mai apropiate de cele normale;
modificarea comportamentului care predispune la H.T.A.;
determinarea pacientului de a urma tratamentul medicamentos care ajuta la mentinerea in limite normale a tensiunii arteriale.
in vederea atingerii  acestor obiective au fost incercate diferite forme de psihoterapie.
 
1. Tehnicile de relaxare (Schultz, Jacobson) au adus rezultate semnificative in cazul H.T.A. esentiale, determinand o clara scadere a tensiunii arteriale. Sunt aplicate in sedinte regulate si produc relaxarea pacientului prin administrarea unor sugestii de caldura, greutate, liniste, calm, urmarindu-se distragerea atentiei pacientului de la propria sa boala. De exemplu, masurandu-se tensiunea arteriala inainte si dupa aplicarea antrenamentului autogen s-au constatat scaderi semnificative ale acesteia. De asemenea tehnicile de relaxare urmaresc si schimbari ale atitudinii, incercand directionarea comportamentului catre un stil de viata mai  putin tensionat.
2. Terapia prin sugestie si hipnoza  a fost de asemenea aplicata in H.T.A. esentiala dandu-se sugestii de relaxare,  urmarindu-se schimbarea ritmului de viata si a atitudinii fata de boala.
3. Psihoterapia suportiva este aplicata de obicei de catre medical currant si urmareste o intarire a mecanismului de aparare si refacerea mecanismului de adaptare. Terapia suportiva urmareste o educare si o permanenta incurajare a bolnavului si de asemenea  favorizarea descarcarii emotionale care duce in final  la scaderea anxietatii.  Mijloacele prin care psihoterapia suportiva realizeaza toate acestea sunt: “ indrumarea, persuasiunea, incurajarea, catharsis-ul, presiunea si coercitatia, desensibilizarea, exteriorizarea intereselor si manipularea mediului”.
[Minsie si Campbell citati de I.B. Iamandescu - Manual de Psihologie medicala, editura Infomedica, 1995].
4. Terapia comportamentala a fost utilizata si acreditata in abordarea  psihoterapeutica a H.T.A. esentiale. Dupa unii autori terapia comportamentala este mai eficienta in cazul  hipertensiunii usoare, in timp ce alti autori afirma vca este mai eficienta la persoanele cu valori mari ale tensiunii arteriale, obtinandu-se la acestia o normalizare a valorilor tensiunii catre sfarsitul tratamentului. in present psihoterapia comportamentala este folosita in tratamentul i H.T.A. esentiala ca adjuvant la tratamentul medicamentos.
5. Psihoterapia psihanalitica  (freudiana, adleriana si a lui C.G. Jung), a fost  valorizata cu doua decenii in urma cand era considerata ca unica metoda  psihoterapeutica folosita in tratarea H.T.A. in forma  sa actuala psihoterapia psihanalitica determina: verbalizarea trairilor conflictuale, exteriorizarea sentimentelor agresive, stabilirea unei bune relatii cu psihoterapeutul, care contribuie la diminuarea sau inlaturarea anxietatii si a tendintei depresive. in present psihoterapia psihanalitica este folosita mai ales la pacientii tineri cu H.T.A. esentiala la care apar tulburari associate cum ar fi depresiile secundare si starile de anxietate prelungita.
6. Terapia ocupationala si ergoterapia sunt mai putin folosite la noi in tara desi reprezinta metode de tratament in occident. Activitatile sunt alese in general de tehnicile artizanale, iar munca  trebuie sa fie simpla si sa suscite motivatia si creativitatea. in cadrul terapiei ocupationale si ergoterapiei  activitatile trebuie sa fie compatibile cu posibilitatile bolnavului iar acesta trebuie sa invete sa-si dozeze efortul si sa accepte pauzele ca pe ceva necesar. Se mai pot folosi activitati ca tapiseria, macrameul, tricotajul si broderia.  Indiferent ce metode psihoterapeutice sunt folosite, este cunoscut faptul ca singular nu dau rezultate ci doar ca adjuvant  al tratamentului medicamentos. Psihoterapia este recomandata in H.T.A. atat pentru  efectul sau in diminuarea  valorilor tensiunii arteriale cat si pentru reechilibrarea psihica a individului.

 

 
Bibliografie
1.Allport, G.W. – Structura si dezvoltarea personalitatii, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, a991;
2.Athanasiu,  A. – Elemente de psihologie medicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1983;
3.Balazovjech, I. – Psychosomatic aspects of arterial hypertension, 1992;
4.Cucu, I. – Medicina psihosomatica, Editura Litera, Bucuresti, 1981;
5.Cucu, I. – Psihologie Medicala, Editura Litera, Bucuresti, 1980;
6.Dafinoiu, I. – Sugestie si hipnoza, Editura Stiintifica si Tehnica, Bucuresti, 1996;
7.Derevenco, P. Anghel, I. Baban, A. – Stresul in sanatate si boala, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1992;
8.Doroftei, T.-  Orientari si tendinte in psihoterapia contemporana, Editura Stiintifica, Iasi, 1991;
9.Freud, S. – Introducere in psihanaliza. Psihopatologia vietii cotidiene, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992;
10.Gheorghiu, V.A. – Sugestie si sugestibilitate,  Editura Academiei, Bucuresti, 1992;
11.Iamandescu, I.B. – Manual de psihologie Medicala, Editura Infomedica, Bucuresti, 1995;
12.Lang, G.F. – Boala hipertensiva, Editura de Stat , Oradea, 1953;
13.Leonhard – Personalitati accentuate in viata si literatura, Editura stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1979;
14.Percek, A – Stresul si relaxarea, Editura Teora, Bucuresti, 1993;
15.Popescu -  Neveanu, P. – Dictionar de psihologie, Editura Albatros, Bucuresti, 1978;
16.Popescu, Al. Al. – Terapia ocupationala si ergoterapia, Editura Cerne, Bucuresti, 1994
17.Rudica, T. -Psihopatologie, curs;
18.Radu,  I. – Metodologie psihologica si analiza datelor.

Lucrari Psihomil III